AANVRAAG INSCHRIJVING CYCLOCROSSWEDSTRIJD
OP DE NATIONALE KALENDER 2010-2011
DEMANDE D'INSCRIPTION D'EPREUVE CYCLO-CROSS
AU CALENDRIER NATIONAL 2010-2011
Naam van de wedstrijd / Nom de la course:
Provincie/province:
Antwerpen
Brabant Wallon
Hainaut
Liège
Limburg
Luxembourg
Namur
Oost-Vlaanderen
Vlaams-Brabant
West-Vlaanderen
Gemeente/Localité
Aangevraagde datum/Date sollicitée
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2010
2011
Reservedatum / date de réserve
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2010
2011
Categorie(en) / Catégorie(s):
Formule A
Formule B
U23
Formule C (Jun. + Nieuw./Déb.)
Formule D
Dames
Gentlemen
Junior(e)s
Nieuwelingen/Débutants
Club:
Stamnummer / N° de matricule:
Naam briefwisselaar / Nom correspondent:
Adres briefwisselaar / Adresse correspondent:
emailadres / adresse e-mail:
Tel.:
Fax: