Inschrijving Belgisch Kampioenschap Elites z/c & U23
Inscription Championnat de Belgique Elites s/c & U23
21 & 22/08/2010 - HOOGLEDE-GITS (W.Vl.) 

KANDIDATUUR / CANDIDATURE

Naam/Nom:   Voornaam/Prénom:   Straat/Rue: Nr: Bus:   Postc. - Plaats/C.post. - Localité:    ik ben/je suis: Belg, gedomicilieerd in Antwerpen en aangesloten bij WBV Belg, gedomicilieerd in Vlaams-Brabant en aangesloten bij WBV Belg, gedomicilieerd in Limburg en aangesloten bij WBV Belg, gedomicilieerd in Oost-Vlaanderen en aangesloten bij WBV Belg, gedomicilieerd in West-Vlaanderen en aangesloten bij WBV Belg, gedomicilieerd in Wallonië en aangesloten bij WBV Belg, aangesloten in het buitenland Belge, domicilié à Brabant-Wall. et affilié auprès de la FCWB Belge, domicilié en Hainaut et affilié auprès de la FCWB Belge, domicilié à Liège et affilié auprès de la FCWB Belge, domicilié à Luxembourg et affilié auprès de la FCWB Belge, domicilié à Namur et affilié auprès de la FCWB Belge, domicilié en Flandre et affilié auprès de la FCWB Belge, affilié à l'étranger E-mail:   UCI-code : Club: Geboortedatum/Date de naissance: Categorie/Catégorie: Elite z/c-s/c (+23 jaar:ans) op/le 21/08/2010 U23 (19-22 jaar/ans) op/le 22/08/2010 De provinciale coaches zullen overgaan tot een selectie op basis van sportieve criteria. Les coaches provinciaux procédront à la sélection sur base de critères sportifs. PRESTATIES SEIZOEN 2010 / PRESTATIONS SAISON 2010 Verplicht te vermelden: prestaties van het huidige seizoen als volgt: datum - gemeente - aantal deelnemers - resultaat. A renseigner obligatoirement: prestations de la présente saison comme suit: date - commune - nombre de participants - résultat. Datum / date: Gemeente / Localité Aantal deelnemers / # de particip. Uitslag / Résultat   Provinciale Commissie Weg-Piste-Veldrijden en hun e-mailadres: Commissions Provinciales Route-Piste-Cyclo-cross et leur adresse e-mail:   Antwerpen - Karel Daems kareldaems@skynet.be Vlaams-Brabant - Eddy Lissens  lissens.eddy@skynet.be Limburg - Jean Bollen bollenjean@skynet.be Oost-Vlaanderen - Marcel Hertecant kbwb.ovl@skynet.be West-Vlaanderen - Gilbert Prinzie gilbert.prinzie@telenet.be Voorzitter Nationale commissie weg K.B.W.B.: andrediederen@yahoo.fr Hainaut - Raymond Bouvry fa447406@skynet.be Liege - Francois Pesser f.pesser@skynet.be Luxembourg - Daniel Finck daniel.finck@skynet.be Brabant-Wallon - Jacques Flemal flemaljacques@live.be  Namur - Ginette Leclercq leclercq.ginette@skynet.be President Commission Nationale Route R.L.V.B. andre.diederen@belgiancycling.be    Als u bovenstaande gegevens volledig hebt ingevuld, zal uw kandidatuur automatisch doorgestuurd worden naar de bevoegde provinciale afdeling wanneer u op onderstaande knop klikt. Si vous avez dument rempli les données ci-dessus, votre candidature sera transmise automatiquement à la section provinciale compétente lorsque vous cliquez sur le bouton ci-dessous.